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基本医疗保险报销待遇标准和服务规程
发表时间:2017/6/20  浏览人数:2413

一、揭阳市基本医疗保险住院报销待遇标准 
    (一)住院起付标准:400元; 
    (二)住院基本医疗费用报销比例:
      城乡居民医保在我院住院的基本医疗费用报销比例为75%,城镇职工医保报销比例为90%。对特殊病种(只限确诊为恶性肿瘤、身体器官功能不全达到血液或腹膜透析标准的严重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治疗)的医疗费用报销给予倾斜,城乡居民医保报销比例为80%,城镇职工医保报销比例为95%; 
    (三)基本医疗保险报销计算公式:
    城乡居民报销金额 =(住院总费用-自费费用、挂钩自付费用-起付标准400元)× 75%(80%);
 职工医保报销金额 =(住院总费用-自费费用、挂钩自付费用-起付标准400元)× 90%(95%)。 
    (四)基本医疗住院报销限额:
    城乡居民和城镇职工基本医疗保险统筹基金每人年累计实际支付限额30万元,限额内个人自付及超限额部分的医疗费用报销按大病保险制度执行。

二、揭阳市大病医疗保险制度
    参保人在保险期间超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用,在基本医疗保险支付待遇后,个人年度累计自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用(包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险基金年度累计支付限额的住院费用,以下简称“自付费用”)超过1.5万元的,按以下标准赔付: 
    (一)城乡居民大病保险参保人,自付费用年度累计超过1.5万元以上部分按65%比例赔付,年度累计赔付限额为20万元; 
    (二)城镇职工大病保险参保人,自付费用年度累计超过1.5万元以上部分按90%比例赔付,年度累计赔付限额为40万元。

三、医保办事流程和注意事项
   (一)参保患者须在入院三天内,由参保人或其家属持本人有效身份证(二代或二代以上)或社保卡(儿童没有身份证或社保卡的可凭户口簿和其母亲或父亲二代身份证或社保卡)原件及复印件(身份证或社保卡须复印正反面,户口簿须复印户主和本人)找主诊医师办理医保申报手续;
   (二)参保人或其家属须在主诊医师办理医保申报手续的当天上班时间内,将主诊医师签名确认后的身份证或社保卡复印件和《疾病诊断证明书》等相关证件原件一并送医院医保办公室申报登记并存档;
    (三)属省内医保异地就医联网直接结算的,参保人或其家属还须在各地规定时间内,到参保地医保经办机构办理异地就医申报备案手续; 
    (四)普宁市城乡居民医保参保人因个人意外事故致伤住院的,主诊医师还须同时加开具《普宁市城乡居民医疗保险参保人员住院申请表》和《疾病诊断证明书》交参保人家属,让其先到医院医保办公室盖章,再到参保地村(社区)居民委员会和镇级人社所办理相关申报手续,最后把审批后的完整资料及时送回医院医保办公室申报登记并录入存档。揭西县参保病人因个人意外事故致伤住院的,只须提供参保地村(社区)居民委员会开具的个人意外事故证明书原件送回医院医保办申报登记并存档;
    (五)属政策内生育、保胎、流产、引产、产后大出血等的,新生儿住院随母享受医保待遇的,参保人还须同时提供《广东省生育登记证明》和《出生医学证明》原件及复印件。揭西县参保病人还须加提供参保人的《结婚证》原件及复印件;
    (六)医保病人出院时,参保人或其家属凭住院《收费预缴单》(押金单)和有效身份证(二代或二代以上)或社保卡原件,必须于参保人出院的当天时间内,直接到医院医保办公室办理医保结算并领取医保结算表,再到住院收费处办理退(补)款手续。最迟应在参保人出院后三个工作日内(病逝者可十五个工作日内)办理完医保报销手续,非特殊情况逾期不予办理;
    (七)参保患者只需按医保结算表中交纳“总自付”内容所示金额,并且与“住院押金”相抵后实际只需按“补交款”或“应退款”所示金额到医院住院收费处结帐(如下图例):

(八)符合转诊条件需转诊到有医保联网直接结算的揭阳市域外上级医院治疗的,在办理转诊手续的同时请主诊医师办理《揭阳市医疗保险异地就医转院转诊申请表》和转诊《疾病诊断证明书》及时到参保地社保局办理申报手续。

四、门诊透析特殊病种报销办法

    揭阳市域内的透析病人可申报享受门诊特殊病种报销待遇,报销办法与住院相同,但同时必须提供特殊门诊疾病鉴定表复印件。

五、新生儿随母享受医保待遇

    当年度出生的新生儿住院可随母共同享受其母亲当年度医保报销待遇,新生儿住院时可以其母亲或本人姓名填报,但在医保报销时须以其母亲参保身份申报医保报销手续。

六、三个目录(诊疗项目、医用耗材、药品)的部分报销规定

    (一)日床位费50元(含50元)内列入基本医疗费用结算,超过部分列入规定自费;

    (二)  CT、MRI 、彩超和造影检查等70%列入基本医疗费用结算,30% 列入规定自付;

    (三)药品的报销,按甲类药品100%列入基本医疗费用结算。乙类药品90%列入基本医疗费用结算,10%列入规定自付。药品目录中没有明确标明“【甲】”或“【乙】”字样的为规定自费用药,不列入医保报销范围;

    (四)出院带药,一般疾病不超过三日用量,急性疾病不超过七日用量,慢性疾病不超过十五日用量;

(五)根据临床用血有关规定可列入医保报销的血费,按基本医疗保险乙类药品规定比例报销,即90%列入基本医疗费用结算,10%列入规定自付;

(六)一次性医用耗材70%列入基本医疗费用结算,30%列入规定自付。介入、植入体内的高值医用耗材50%列入基本医疗费用结算,50%列入规定自付;

(七)国家规定须自费的药品和医疗器材,主诊医师应在使用前告知且征得患者或其家属同意,并让其在《医保人员(自费)治疗、药品、器械使用同意书》上签名后存入病历中。

七、有下列情形之一的,基本医疗保险基金不予支付: 
    (一)明确由工伤保险基金支付的医疗费用;
    (二)交通事故(能提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸的相关证明除外)、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的;
    (三)应当由公共卫生负担的;
    (四)法律法规规定的其他不予支付的费用。

八、交通事故致伤住院的规定 
    参保人因交通事故致伤住院的,如果参保人无过错,交通事故肇事者逃逸,无责任人负责其医疗费用的,一律以交警部门出具的“交通事故责任认定书”作判定,符合规定的按医保结算,原件送医院医保股存档,余者一律不予报销。

九、被盗被抢致伤住院的规定 
    参保人因被盗、被抢致伤住院的,犯罪嫌疑人在逃,须48小时内报案,并凭公安部门出具的证明书判定,符合规定的按医保结算,原件送医院医保股存档,余者一律不予报销。

十、打架斗殴自残致伤住院的规定
    参保人因打架、斗殴、自残致伤住院发生的医疗费用,一律不予报销。

十一、汕头市、揭阳市直职工、惠来县、大南山管理区、大南海管理局在我院联网直接结算的医保报 销范围
    符合政策纳入医保报销范围的个人意外事故、交通事故、被盗被抢和计划生育有关的住院费用(如生育、流产、引产、保胎、产后大出血、新生儿随母享受待遇)不在本院办理医保联网即时补偿,其余的普通疾病住院费用可在我院按规定直接结算。

十二、凡不在我院直接结算报销范围的医保病人,出院后须到住院收费处办理自费结算,并带齐下列资料(或根据各地要求)回参保地办理医保报销:

(一)出院小结(加盖医院印章);

(二)疾病诊断证明书(加盖医院印章);

(三)广东省医疗收费票据(加盖医院印章);

(四)医疗费用明细清单汇总表(加盖医院印章)。

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